Plano negou atendimento de urgência por carência? A carência máxima é de 24 horas

Se você contratou o plano há pouco tempo e o atendimento de urgência ou emergência foi negado "por carência", guarde esta regra: nos casos de urgência e emergência, a carência máxima permitida por lei é de 24 horas a partir da contratação (Lei 9.656/98, art. 12, V, "c"). O STJ consolidou o entendimento na Súmula 597: é abusiva a cláusula que exige prazo maior do que isso para cobrir a urgência.

Primeiro o atendimento, depois a discussão. Em risco à vida, o hospital atende; a conta com o plano se resolve em seguida, e nós ajudamos com ela.

Por que essa placa existe

Essa súmula nasceu de um abuso repetido milhares de vezes: operadoras aplicando a carência geral de 180 dias a infarto, AVC, acidente e parto prematuro de quem tinha acabado de assinar o contrato. O tribunal cansou de julgar o mesmo caso e gravou a regra. Se negaram o seu atendimento de urgência por carência, você está exatamente na situação que a súmula veio corrigir.

O caso que uma data decide

A força desse caso está na simplicidade da prova: a data da contratação está no contrato, e a data do atendimento está na ficha do hospital. Passou de 24 horas entre uma e outra, e havia urgência ou emergência atestada pelo médico? A negativa por carência não se sustenta. Some a isso que, em urgência, a operadora deve responder ao pedido imediatamente e entregar qualquer negativa por escrito (RN 623/2024).

O que ter em mãos

O contrato (ou a proposta com a data de adesão), a declaração de atendimento do hospital com a caracterização da urgência, e a negativa por escrito da operadora. Se a negativa foi verbal, o protocolo da ligação já ajuda: a negativa escrita é um direito automático.

Um aviso honesto

O STJ afetou o tema da carência de urgência a um julgamento em rito repetitivo (que uniformiza a regra para todos os processos do país). Isso não enfraquece o seu caso: a súmula segue vigente e o repetitivo tende a consolidar o que ela já diz. Registramos aqui porque nosso compromisso é dizer o estado real da norma, com fonte.

Como agimos

Na triagem gratuita, conferimos as duas datas, a caracterização da urgência e o fundamento da negativa. O caminho típico é a reclamação na ANS, que em caso de urgência corre com prioridade, e, se a operadora insistir ou houver despesa já cobrada, o caso sai organizado para a via judicial. A triagem leva poucos minutos.