Plano de saúde cobre fertilização in vitro (FIV)? A regra, a exceção do contrato e o caso do câncer

A resposta curta é desconfortável e por isso vem primeiro: em regra, o plano de saúde não é obrigado a pagar a fertilização in vitro. Foi o que o Superior Tribunal de Justiça fixou em julgamento repetitivo, que orienta os tribunais do país inteiro (Tema 1067): "salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro". A base é a própria Lei dos Planos de Saúde, que deixa a inseminação artificial fora da cobertura mínima (art. 10, III), ainda que garanta o planejamento familiar (art. 35-C, III).

Dito isso, existem duas situações em que a conversa é outra, e é para elas que esta página existe.

Urgência ou risco à vida? Atendimento imediato primeiro. A discussão sobre plano vem depois.

1. Quando o contrato promete

A tese do STJ tem uma porta aberta no próprio texto: "salvo disposição contratual expressa". Alguns contratos, sobretudo coletivos negociados por empresas ou associações, incluem reprodução assistida na cobertura. Se o seu inclui, a negativa não se sustenta na regra geral, e o caso vira uma cobrança de cláusula.

O que conferir: o contrato completo (não só o cartão), o manual do beneficiário e a proposta de adesão. Cláusula que fala em "reprodução assistida", "fertilização" ou "infertilidade" é o que se procura.

2. Quando o problema é preservar a fertilidade de quem vai tratar um câncer

Aqui a lógica se inverte. Para o STJ, tratar a infertilidade não é cobertura obrigatória, mas prevenir a infertilidade causada por um tratamento que o plano cobre é outra coisa. Em decisão de 2023 (REsp 1.962.984, 3ª Turma, unânime), o tribunal obrigou a operadora a custear o congelamento de óvulos de uma paciente com câncer de mama, como prevenção da infertilidade que a quimioterapia poderia causar, até a alta do tratamento. O raciocínio: se o plano cobre a quimioterapia, cobre também a prevenção dos efeitos adversos previsíveis dela.

Um aviso de honestidade: essa é decisão de turma, não tese repetitiva. Ela é forte, é do STJ e é recente, mas não tem a mesma força vinculante do Tema 1067. Quem escreve por aí que "o STJ garantiu" a oncofertilidade em geral está exagerando; quem escreve que "o STJ negou tudo" também.

E a FIV pura, sem cláusula?

Se o seu caso é o de infertilidade sem cláusula contratual e sem tratamento oncológico envolvido, o precedente que vale é o desfavorável, e nós dizemos isso na triagem em vez de vender expectativa. O que muda a análise: a cláusula do contrato, o contexto oncológico e o que o pedido médico documenta.

Como agimos

Na triagem gratuita, lemos o contrato atrás da cláusula, separamos o tratamento da infertilidade da preservação da fertilidade e enquadramos o caso na tese que se aplica de fato. Se houver caminho (cláusula expressa ou oncofertilidade), a reclamação na ANS e a via judicial saem documentadas com os precedentes certos, e a urgência do ciclo de quimioterapia entra no encaminhamento. Se não houver, você recebe o porquê. A triagem leva poucos minutos.