Plano negou por doença preexistente? Sem exame na contratação, a recusa costuma cair

A operadora vendeu o plano sem pedir nenhum exame, e meses ou anos depois, quando chegou a cirurgia ou a internação cara, negou alegando "doença preexistente"? O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento que derruba esse padrão: quem não exigiu exame prévio na contratação não pode recusar a cobertura alegando doença anterior, a menos que comprove má-fé do contratante (Súmula 609 do STJ). Em São Paulo, o TJSP tem súmula própria no mesmo sentido (Súmula 105).

Urgência ou risco à vida? Atendimento imediato primeiro. A discussão com o plano vem depois.

Por que essa placa existe

O abuso que gerou a súmula é conhecido: para vender rápido, a operadora dispensa o exame de admissão e aceita a declaração de saúde sem conferir nada. No primeiro tratamento caro, abre-se uma "auditoria" para vasculhar o histórico do paciente e alegar que a doença já existia. O tribunal fechou essa porta: quem abriu mão de examinar não pode usar a própria omissão como defesa. O ônus de provar que você escondeu algo de propósito é da operadora.

O que costuma decidir o caso

1. Houve exame médico de admissão? Se não houve, a súmula joga a seu favor.
2. O que você declarou na proposta. Declaração preenchida de boa-fé, com o que você sabia na época, não é má-fé. Diagnóstico que você não tinha não podia ser declarado.
3. A negativa por escrito. Peça o fundamento detalhado: desde 1º de julho de 2025 a operadora deve entregá-lo automaticamente (RN 623/2024). Negativa que só diz "preexistência", sem apontar qual doença e qual prova, já nasce frágil.

Atenção à variação da cobertura parcial temporária

Existe uma figura legal chamada cobertura parcial temporária, que pode limitar procedimentos de alta complexidade ligados à doença DECLARADA por até 24 meses. Ela só vale para o que você declarou, com regras próprias. Negativa genérica citando "CPT" para doença que você não declarou, ou depois dos 24 meses, é outro padrão que não se sustenta.

Como agimos

Na triagem gratuita, verificamos se houve exame na contratação, o que consta da sua declaração de saúde e o fundamento exato da negativa. O caminho típico é a reclamação na ANS com o caso documentado; se a operadora insistir, o caso sai pronto para a via judicial com a súmula como âncora. A triagem leva poucos minutos.